Dr. Jerecinski - Anamnesebogen

Patientendaten

Anrede

Geburtsdatum

Kontaktdaten

Geschlecht


Anamnesefragen und -antworten

Blutverdünner (ASS, Markumar, Heparin, Equilis)


Bisphosphonate (Zometa®, Fosamax®)


Herz-/ Kreislauferkrankung (Herzschrittmacher, Herzinfarkt, Bluthochdruck)


Schlaganfall (Apoplex)


Allergien oder Unverträglichkeiten


Lungenerkrankungen (Asthma, COPD, chronische Bronchitis)


Stoffwechselerkrankungen (Diabetes, Nieren, Leber, Magen-Darm, Schilddrüse)


Nervenerkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson)


Rauchen


Schwangerschaft / Stillen


Bluterkrankungen (Hämophilie, Anämie)


Infektionskrankheiten (Hepatitis, TBC, HIV, AIDS)


Chemotherapie, Radiotherapie


Psychosomatisch (Depression, Bulimie, etc.)


Recall / Wünschen Sie eine Terminerinnerung per Post oder Mail?


Zahnärztliche Anamnesefragen und -antworten

Kieferorthopädische Behandlung


Zahnfleisch Erkrankungen (Zahnfleisch Blutung, Gingivitis, Paradontitis)


Kiefergelenk Beschwerden (Pressen, Knirschen, Muskelspannung)


Unterschrift

Löschen

Mir ist bekannt, dass bei Vergessen meiner Krankenkarte diese innerhalb von 10 Tagen nachgereicht werden muss.

Ich habe Kenntnis genommen, dass die für mich reservierten Termine, die ich nicht wahrnehmen kann, rechtzeitig - spätestens aber 24 Stunden vor dem Termin - abzusagen sind. Dieses kann telefonisch oder per E-Mail erfolgen.
Sollte ich nicht rechtzeitig absagen, ist mir bekannt, dass mir die Kosten für die im Termin vereinbarte Behandlung in Rechnung gestellt werden können (§615 BGB Vergütung bei Annahmeverzug oder bei Betriebsrisiko).

Datenschutz hat einen hohen Stellenwert bei uns! Unsere Datenschutzerklärung können Sie jederzeit unter www.jerecinski.de einsehen.